3 questions à… la Maison de Santé du Kruysbellaert (Dunkerque)

FEMAS HDF :

Vous êtes maintenant installés depuis quelques mois. Comment se concrétise cette nouvelle façon de travailler au sein de votre équipe et en dehors ? Quels types de projets souhaitez-vous mettre en place ?

CB : Par exemple nous expérimentons les dossiers partagés avec nos pharmaciens associés. Ils ont accès aux pathologies des patients, peuvent entrer des intolérances médicamenteuses et ont directement accès aux ordonnances. Les pharmaciens sont donc intégrés au projet de soin, et on augmente la sécurité médicamenteuse du patient.

ED : En matière de prévention nous relayons les campagnes nationales, mars bleu par exemple, sur le diabète également. Nous avons aussi organisé une action santé des femmes/gynécologie avec le planning familial et la sage-femme, ainsi que des ateliers diététique et grossesse. Il y a beaucoup de structures aux alentours qui participent à nos séances de sensibilisation, la maison de quartier, ou le foyer ARELI par exemple, une maison-relais pour les personnes ayant connu des accidents de parcours.

CB : Nous travaillons aussi beaucoup sur les filières. Avec la Polyclinique, nous souhaitons éviter les ruptures de parcours des personnes âgées entre le domicile et les hospitalisations. Les personnes âgées font souvent des allers-retours entre l'hôpital et le domicile, et l’idée serait qu'elles ne transitent plus par les urgences. En mettant en place une coordination entre les infirmières qui les suivent à domicile, et l'infirmière coordinatrice de gériatrie des hôpitaux, l’hospitalisation pourrait se faire directement du domicile dans le service fléché.

Sur un tout autre sujet nous avons mis en place en partenariat avec GT59/62 une intervention pour les usagers de drogues, avec des intervenants sociaux, médico-sociaux voire judiciaires, de façon à mettre en place des projets de soins qui soient cohérents.

ED : Si nous avons une particularité, c’est je pense la très grande volonté des professionnels de la maison de santé de s'ouvrir sur l'extérieur et sur le médico-social notamment.

Vos projets et vos partenariats laissent bien transparaitre cette volonté de proposer un accompagnement sur le plan médico-social aux habitants du territoire. Cette volonté se concrétise également par la présence dans la MSP d’une assistante sociale. Pouvez-vous nous en dire plus ?

ED : Une assistante sociale est effectivement présente une fois par semaine depuis le mois de novembre 2018. Les professionnels peuvent lui orienter directement leurs patients et cela permet de débloquer des situations d'accès aux droits, aux soins, d'arrêts de travail qui viennent perturber les parcours. C'est une volonté de l'équipe depuis le début et l’élaboration du projet de santé, d'apporter une offre multiple et de s'occuper aussi de l'aspect économique et social des patients. Pour certains, avoir une assistante sociale dans les murs leur a permis d’oser rencontrer un travailleur social pour la première fois, alors qu’ils n’auraient pas franchi la porte de l’UTPAS ou du CCAS par exemple.

CB : Lorsque nous repérons des problèmes médico-sociaux chez nos patients, un frein social, un renoncement aux soins, une désinsertion professionnelle… nous pouvons intervenir avec l’assistance sociale avant que la personne n’entame son parcours de désinsertion. En ce qui concerne le renoncement aux soins par exemple c'est très complexe. Cela va au-delà du financier.

ED : C'est vrai que pour ces situations, un accompagnement administratif n’est pas suffisant, un travailleur social ou une assistance sociale ira au-delà. Parce que ce n'est pas parce que la CMU ou l'ACS auront été débloquées que la personne ira prendre ses rendez-vous, parfois il y a d'autres freins, des leviers à explorer et à déployer. L'accompagnement social permet cela, et c'est de longue haleine.

Bien que la Maison de Santé soit encore jeune vous semblez avoir déjà adopté une nouvelle manière de travailler, en coordination les uns avec les autres et avec l’extérieur. Qu’est-ce que cela a changé pour vous ?

CB : Repérer les patients, l'enfant obèse de moins de 8 ans pour « Mission retrouve ton cap », persuader les parents de rentrer dans le projet, repérer le diabétique en phase initiale, le motiver, l'orienter rapidement vers le programme ETP, repérer la personne âgée fragile et mettre en place des consultations dans le secteur gériatrique... tout cela c’est une nouvelle façon de travailler qui n'est pas forcément innée. Il y a des réflexes à prendre pour travailler sur le recrutement des patients, mais c’est aussi parce que nous avons beaucoup de chantiers en place !

ND : En tant que professionnelle de santé je trouve cela enthousiasmant, moi qui ai  longtemps travaillé seule. Et encore ce n'est que le début ! Nous avions aussi évoqué l’idée de faire des réunions interprofessionnelles pour parler de nos différents métiers, découvrir des choses que parfois nous ne connaissons pas sur les pratiques des autres. Pour toujours créer plus de liens entre nos pratiques.

De plus, ne voulons pas que la maison de santé n'ait que des liens internes, mais aussi des liens avec l'extérieur. Nous voulons des professionnels impliqués, qui ont envie de participer à ce travail d'équipe, pour pouvoir continuer à développer, entretenir ce qui est en route, avancer au service des patients… Il faut aussi que nous y trouvions quelque chose et c’est le cas. Par exemple en ETP, avoir une relation privilégiée avec nos patients, découvrir ce qu'il y a derrière leurs freins ou au contraire leurs envies, c'est d'une richesse formidable, aussi bien professionnellement que personnellement.

Si vous souhaitez rejoindre cette équipe passionnée, la MSP dispose de plusieurs bureaux disponibles ! L’équipe souhaite notamment se renforcer de médecins généralistes et d’un·e diététicien·ne, n’hésitez-pas à les contacter à l’adresse : coordination.msp.kruysbellaert@gmail.com Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site de la FEMAS Hauts-de-France.