Aujourd’hui, un parcours s’entend comme la prise en charge globale, structurée et continue des patients, au plus près de chez eux.
Multidimensionnels et considérés au long cours, les parcours de santé articulent les soins avec, en amont, la prévention en santé et sociale et, en aval, l’accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile.
Concrètement, cela suppose l’intervention coordonnée et concertée des professionnels de santé et sociaux, tant en ville qu’en établissement de santé, médico-social et social, en cabinet libéral, en maison de santé ou en centre de santé, …
Avec son rôle pivot, la CPTS doit ainsi prévoir, par l’amélioration de la coordination entre acteurs et sa connaissance des dispositifs présents sur le territoire, la mise en place de parcours répondant aux besoins de la population notamment pour améliorer la prise en charge et le suivi des patients.
Cette coordination permet de proposer des parcours patients qui répondent aux besoins de santé identifiés prioritaires lors du diagnostic, tout en réduisant l’isolement des acteurs de santé dans des situations complexes. Ainsi, les ruptures de parcours peuvent être plus facilement évitées tout en favorisant le maintien à domicile des patients.
Ces parcours peuvent prendre différentes formes selon les besoins identifiés :
- parcours pour contribuer à la continuité des soins et à la fluidité de la prise en charge (ex ; mise en place de parcours favorisant le lien ville/hôpital, parcours en faveur d’une meilleure prise en charge des personnes agées…)
- parcours pour répondre à des problématiques spécifiques du territoire (parcours insuffisance cardiaque, prise en charge des addictions, santé mentale…)
L’exercice coordonné et la collaboration entre les professionnels (de santé, médico-sociaux et sociaux) qui prennent en charge les patients dans le cadre des parcours seront favorisés par un large usage d’outils numériques permettant l’échange et le partage d’informations : MSSanté, DMP (dossier médical partagé), DCC (dossier de cancérologie communicant) et ROR (répertoires opérationnels de ressources).
3 - La mission en faveur du développement des actions territoriales de prévention
Du fait de son implantation territoriale et de son organisation, la CPTS a pour mission de définir et déployer des actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé pour lesquelles la dimension de la prise en charge pluriprofessionnelle constitue un gage de réussite.
Les actions de prévention sont définies collectivement par les membres de la CPTS en fonction des ressources locales et en adéquation avec les besoins de santé du territoire identifiés et les politiques de santé publique.
Les thématiques de prévention dépendent des besoins du territoire
Les thématiques de prévention varient d’une CPTS à l’autre, les problématiques de santé n’étant pas les mêmes partout : développement de l’offre d’Education Thérapeutique du Patient (ETP), mise en place d’actions de dépistages organisés (cancers, HTA, IC…) ; accompagnement des patients en matière d’activité physique adaptée et de lutte contre la sédentarité en lien avec les nouvelles ressources de territoire (Maison Sport Santé notamment), promotion de la vaccination, prévention des addictions…
4 - La mission de réponse aux crises sanitaires graves
Les CPTS ont joué un rôle actif pendant la crise sanitaire Covid-19 et ont démontré qu’elles constituaient un lien pertinent entre les différents acteurs d’un territoire engagés dans la réponse aux Situations Sanitaires Exceptionnelles (SSE).
Cette implication a été prise en compte avec l’ajout d’une mission socle de réponse aux crises sanitaires graves.
Le rôle de la CPTS s’intègre plus largement dans le dispositif régional d’organisation de la réponse du système de santé (ORSAN) dont l’objectif est d’assurer la montée en puissance du système de santé et de coordonner la mobilisation des acteurs de la santé en cas de SSE.
La déclinaison opérationnelle de cette mission consiste pour les CPTS à :
- La première année, rédiger un plan de préparation aux situations sanitaires exceptionnelles ;
- Actualiser ce plan en fonction de l’évolution de la situation, a minima annuellement ;
- Si une SSE est déclenchée par le Directeur Général de l’ARS et/ou le Préfet de département ou de zone et/ou le Ministre chargé de la santé et qu’elle implique l’offre de soins de 1er recours, mettre en œuvre les actions du plan.
Une fois rédigé, puis à chaque actualisation, le plan devra être communiqué à l’ARS qui vérifiera sa conformité notamment avec les plans de gestion de crise sanitaire en exercice ambulatoire, et la trame nationale.
Un guide régional pour l’élaboration du plan
Afin d’accompagner les CPTS dans cette mission, l’Agence Régionale de Santé a conçu un guide sur la base des éléments présentés dans la trame nationale et des attendus de gestion de crise par les CPTS.
Il se veut être une aide méthodologique aux CPTS (informations, propositions d’outils) afin de les guider dans l’écriture de leur plan de gestion de crise et faciliter l’articulation de celui-ci avec les autres dispositifs mis en place en région.
Il rappelle le cadre général de la gestion des SSE, en particulier les 5 volets du dispositif ORSAN et les quatre thématiques fondamentales dans la gestion d’une crise : anticiper / adapter / piloter / évaluer.
Son contenu n’est pas exhaustif et devra être adapté en fonction des modes d’organisation de chaque CPTS, de ses particularités et du contexte local (ressources, risques, …).
Le plan de préparation aux situations sanitaires exceptionnelles est un document interne aux CPTS qui permet de se préparer et d’anticiper une réponse collective.
Guide Régional d'aide à l'élaboration du plan de préparation et de réponse aux SSE (pdf, 1.23 Mo)
Sur le long terme, l’ARS propose également un appui à la formation des CPTS et l’acculturation générale à la gestion de crise.
